Inhalt dieses Artikels

Dieser Text enthält Verlinkungen zu meinem Plastischen Chirurgen  Dr. Klose (Meine Bauchdeckenstraffung erfolgte am 2. Mai 2019) und ggf. Abbildungen der Gutachten Mappe seiner Praxis oder Fotomaterial aus dem OP. Die Verlinkung und Nennung sowie Abbildung setze ich zur Information und Gestaltung meines Blogbeitrags ein. Der Beitrag ist nicht gesponsored. Der Gesetzgeber will, dass ich dich trotzdem auf die werbende Eigenschaft durch die freiwillige Erwähnung hinweise.

Wiederherstellungsoperationen ohne Antrag erhalten

Krankenkasse zahlt Bauchstraffung ohne Antrag auf Kostenübernahme

Träumen wir mal ein wenig. Stell dir eine Welt vor, in der du nach der anstrengenden Abnahme von 40, 60 oder 100 und mehr Kilo ohne einen nervenaufreibenden Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse deine überschüssige Haut operieren lassen kannst.

Wäre das nicht herrlich? Endlich unbesorgt abnehmen und dann ganz ohne bürokratischen Aufwand, Zittern auf eine Rückmeldung der Kasse und ohne Risiko einer Ablehnung auf den Tisch deines Lieblingschirurgen klettern und schwupp, weg ist die Haut.

»Neue Richtlinien machen die WHOs ohne Antrag möglich!?«

Diesen Traum träumen viele Abspeckhelden aktuell auf Facebook und teilen ein Merkblatt eines Anwalts, das genau diesen Wunschtraum in den Augen und Ohren der Laien als Realität darzustellen scheint. Rein rechtlich ist das zweifelsfrei richtig, was auf dem Zettelchen steht und es ist grundsätzlich eine hilfreiche Information, wenn Menschen extrem schwere Verläufe ihrer Hautprobleme haben und eine Notoperation erforderlich ist. Die Rechtslage und die Umsetzung in der Realität passen leider oft nicht zusammen.

Andere Facebook Träumer begründen die antragslose Entfernung der Hautlappen nach der Abnahme mit »geänderten Richtlinien« dieses Jahres.

Bisher konnte trotz Nachfragen bei den Autorinnen in Facebook und einer Google Recherche nicht festgestellt werden, welche »Richtlinien« (so nennen es die Stimmen auf Facebook) denn gemeint sind.
Geändert hat sich bereits 2018, dass die Wiederherstellungsoperationen erstmals in der Leitlinie für Adipositaschirurgie empfohlen werden. Dabei wird eine Einzelfallentscheidung vorgeschlagen. Pauschale Genehmigungen oder eine Wildcard zum Losoperieren ohne Kostenübernahmeantrag enthält die Adipositasleitlinie nicht und es lässt sich auch kein »Anrecht« auf entsprechende Operationen daraus ableiten.

Für Gerüchte und Eventualitäten bin ich nicht zuständig – das war bisher meine »Meinung« zu dem Thema

Die vermeintlich »guten Nachrichten« schwappten jetzt mehrfach bis in meine Selbsthilfegruppe – und ich habe für euch direkt bei Dr. Klose (Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie & Plastische Adipositaschirurgie) gefragt, ob wir uns Hoffnung auf einen antragsfreien flachen Bauch machen dürfen.

Wir besprechen das Thema “Rechtslage”, wenn ich mich von meiner WHO nächste Woche erholt habe 🙂 Ich frage direkt beim Anwalt, ob er uns da ins Bild setzen kann. Ich hoffe sehr, er hat Lust dazu. Heute geht es also um die aktuelle Realität aus Sicht von Krankenhäusern, Ärzten und Patienten.

 

bruststraffung antrag krankenkasse

Hast du Mut zum Risiko?

Postbariatrische WHO ohne Antrag operieren

Was soll ich sagen? Dürfen wir weiter träumen von hürdenloser Bauchdeckenstraffung oder nicht?

Dr. Klose (Plastische Adipositaschirurgie – artMed Berlin) erzählte mir, dass die Vorgehensweise zwar theoretisch möglich sei – in der Realität zumindest aktuell noch eher unrealistisch ist.
Ehrlich gesagt dachte ich mir das bereits. Wenn sich etwas zu gut und zu einfach anhört, gibt es meistens irgendwo einen dicken, fetten Haken.

Die Tücke steckt in diesem Fall im Detail. Basierend auf einer korrekt interpretierten Rechtslage wird die Abrechnungspraxis der Krankenhäuser und Gesundheitskassen nicht berücksichtigt und der Tipp wird zum verlockenden Zuckerstück, an das das arme Kaninchen vermutlich niemals herankommt.

 

Lust auf ein kleines Gedankenspiel?

 

klage gegen die krankenkasse bodylift

Hinweis: Ich habe den Becher von Starbucks selbst gekauft und bezahlt, um Pappbecher zu sparen. Ich bin in keiner Weise mit Starbucks in Kooperation, ich trinke da nur gern Kaffee 🙂  Und jetzt zurück zu Erna.

 

Ernas Bauchdeckenstraffung ohne Antrag auf Kostenübernahme – ein fiktionaler Erfahrungsbericht

Erna Mustermann schwebt über den Wolken: Ihr lästiger Bauchlappen wird ohne einen Antrag bei der Krankenkasse im Musterkrankenhaus in Musterhausen operiert. Happy über die unkomplizierte Bauchstraffung ahnt Erna Mustermann noch nichts von dem, was hinter den Kulissen ihrer ungenehmigten Abdominalplastik passieren wird.

Ernas Hausarzt weist sie ins Krankenhaus ein, sie wird operiert, erholt sich ein paar Tage auf Station und verlässt die Klinik überglücklich mit ihrem neuen Bauch.

Das Krankenhaus erstellt eine Abrechnung und sendet die an Erna Mustermanns Krankenkasse, gespickt mit einem Arztbericht über den Befund, also den medizinischen Grund für die Operation.

Die stationären Kosten der Bauchstraffung liegen mit Klinikaufenthalt im Schnitt bei 5500 Euro bis 5900 Euro je nach Basisfallwert* des Krankenhauses. Nicht inklusive in diesen Kosten ist der Aufwand für die Nachsorge, da diese beim normalen Kassenpatienten dann separat durch den niedergelassenen Chirurgen oder die Allgemeinärzte abgerechnet wird. Zur Nachbehandlung zählen zum Beispiel das Ziehen der Fäden, Verbandswechsel, Wundkontrolle, Serompunktion.

Diese Kostenwerden je nach Aufwand berechnet und fallen beispielweise bei Menschen bei einer Hautstraffung mit noch erhöhtem Fettanteil, Rauchern und älteren Menschen auf Grund der schlechteren Wundheilung unter Umständen deutlich höher aus.

Obwohl Erna ohne Antrag operiert wurde, geschieht bei der Kasse etwas Unerwartetes mit der Abrechnung des Krankenhauses: Ein plastisch chirurgischer Eingriff dieser Art wird von der Gesundheitskasse zur Begutachtung an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) gesendet.

Ja, vorab konnte Erna Mustermann den MDK geschickt umgehen, jetzt wird sie dort dennoch auf dem Tisch landen.
Das ist der Moment, in dem es haarig wird, ohne dass die Glückliche mit ihrem Bauch zuhause auch nur ahnt, was ihr bald droht.
Der MDK begutachtet Erna Mustermanns Fall und kommt zu dem Schluss, dass der kleine Bauchlappen sich mit Alltagskleidung verbergen lässt, Entzündungen lagen laut Aktenlage nicht vor.

»Abgelehnt!«, stempelt der Arzt des Medizinischen Diensts Ernas Akte und sendet sie zurück an die Versicherung.

Die Krankenkasse bekommt damit vom MDK die Empfehlung, die Kostenübernahme für Erna Mustermanns »Schönheitsoperation« nicht zu übernehmen und die Abrechnung der Klinik an den Absender zurückzuschicken.

Das Krankenhaus kriegt kein Geld für die erbrachten Leistungen von Ernas Krankenversicherung.
Einige Tage später öffnet Erna Mustermann ihren Briefkasten und erhält eine schockierende Nachricht: Die Klinik stellt ihr die Kosten für die Operation in Rechnung.

Da Erna das Geld nicht hat, verklagt das Krankenhaus Frau Mustermann auf die Zahlung der Summe. Erna geht  zu einem Anwalt für Sozialrecht, um die Krankenversicherung auf die Zahlung zu verklagen. Ein oft jahrelanger Nervenkrieg beginnt – mit ungewissem Ausgang. Sofern kein Verfahrensfehler vorliegt, wird sich die Gesundheitskasse vor Gericht stets auf das Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkasse berufen. Ein Nervenkrieg, der mit einem vorab gestellten Kostenübernahmeantrag für die Bauchdeckenstraffung vermeidbar gewesen wäre.

 

bezahlt wie krankenkasse bauchstraffung

Wird die Bauchstraffung von der Krankenkasse bezahlt?

 

Bauchstraffung ohne Antrag bei der Krankenkasse endet vor Gericht

Erna Mustermann ist nur ein Beispiel – leider kein »unwahrscheinlicher« – oder »überzogener« Fall.

Bei einem durchschnittlichen Befund ohne extreme medizinische Probleme wird sich kaum ein Krankenhaus oder Chirurg auf eine OP ohne vorherige Beantragung der Kosten einlassen.
Es erspart allen Beteiligten Strapazen im Nachgang und unnötige Beschäftigung der Gerichte.

Je nach Region werden die Kostenübernahmeanträge kritisch geprüft und abgewogen. Träumerei mal beiseite: Wäre eine Operation ohne Beantragung problemlos machbar, würden sich vermutlich Chirurgen, Krankenhäuser und Patienten über den geringeren bürokratischen Aufwand freuen und Anträge gehörten längst der Vergangenheit an.

Eine Hautstraffung ohne vorherige Kostenzusage ist nur für die Patienten eine “sichere” Option, die im Ernstfall die Rechnung des Krankenhauses und die entsprechende Nachsorge vorab zahlen können und Zeit haben, im Nachgang die Kostenerstattung bei ihrer Krankenkasse gerichtlich zu erstreiten – und im schlimmsten Fall vielleicht sogar zu verlieren und auf den Kosten und Folgekosten des Eingriffs sitzen zu bleiben.

 

antrag auf wiederherstellungsoperationen krankenkasse

Es wäre so schön, wenn die notwendigen Hautstraffungsoperationen ohne einen umständlichen Antrag und das aufregende Warten auf Antwort möglich wären. Bisher ist es jedoch noch üblich, eine Bauchdeckenstraffung und alle anderen postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen vorab bei der Gesundheitskasse zu beantragen. Mit Kostenzusage wird dann operiert.

 

Urteil von 2014 – 2019 noch keine gängige Praxis

Das angeführte Bundessozialgericht Urteil in dem anwaltlichen Merkblatt stammt bereits aus dem Jahr 2014 – aktuell schreiben wir 2019 und die Vorgehensweise hat sich in der Praxis noch nicht ansatzweise durchgesetzt.

Natürlich wünsche ich mir für jeden, dass seine medizinisch notwendigen Operationen zügig genehmigt werden – und ein Wegfall des Antrags auf Kostenübernahme könnte auch den Bearbeitungsaufwand und damit gleichzeitig die Kosten für die Krankenkasse senken.

 

Umdenken bei den Krankenkassen notwendig

Dazu müsste ein Umdenken bei den Gesundheitskassen stattfinden, bei dem die Kassen den Gutachten der Fachärzte vertrauen. Das spart die zusätzliche Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse, dessen »Urteil« im Zweifel die Einschätzungen verschiedener Fachärzte eines Patienten überschreibt.

 

antrag auf hautstraffung krankenkasse

Auch nach 200 Kilo Abnahme mit extremen Hautüberschüssen am ganzen Körper habe ich die WHO´s regulär beantragt. Die Bauchstraffung erfolgte am 2. Mai 2019 bei Dr. Klose in Berlin – meine erste Wiederherstellungsoperation von insgesamt sieben medizinisch notwendigen Eingriffen.

 

Bauchstraffung ohne böse Überraschung mit vorher gestelltem Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse

 

Für den Traum einer normalen Silhouette und einer Haut ohne wunde Stellen ist zumindest aktuell noch der Weg über einen vorab gestellten Antrag auf Kostenübernahme für die postbariatrische WHO deiner Wahl.

Am Ende des Tages muss ein Krankenhaus seine Leistungen abrechnen – ohne Zusage operieren ist vor allem für dich als Patienten wie Lottospielen. Du kannst gewinnen und das gönnt dir ganz sicher jeder von Herzen – du könntest aber auch verlieren.

Der Trend auf Facebook zeigt, dass besonders Menschen enthusiastisch auf die Posts zum Thema Fettschürzenentfernung ohne Antrag reagieren, die vorher bereits mehrmals von der Krankenkasse abgelehnt wurden. Ob eine Operation ohne Zusage da Sinn macht, beurteile ich an dieser Stelle nicht.

Die Abkürzung vor einer Straffungsoperation kann dann zum Horrortrip werden – ich kenne einige Menschen, die mit der Krankenversicherung und ihrem Anwalt seit Jahren vor Gericht für die Rückerstattung ihrer OP Kosten kämpfen. Ganz sicher ein zermürbender Prozess, den ich persönlich lieber meiden würde.

 

acht wochen nach baustraffung bei dr klose

Einen Tag vor der Bauchdeckenstraffung im Mai hat Dr. Klose bereits angezeichnet – und zwei Monate später. Was das Bild nicht zeigt, ist die gewonnene Lebensqualität durch die Entfernung der überschüssigen Haut. In den heißen Tagen des Junis hatte ich keine wunden Stellen und keine Entzündungen zwischen den Hautfalten am Bauch. Nur Betroffene wissen, wie schmerzhaft bereits kleine Rötungen sind und wie sehr es den Alltag belastet, wenn man mehrmals die Woche zur Wundkontrolle muss. Deshalb wünsche ich mir für alle von euch, dass eure Anträge von der Krankenkasse genehmigt werden. Hautüberschüsse sind weit mehr als ein ästhetisches Problem!

 

Jahrelange Gerichtsverfahren sind nur für starke Nerven

Das Risiko langjähriger Prozesse ist vorab minimierbar, in dem du dir die Zeit nimmst, den Kostenübernahmeantrag sorgfältig zusammengestellt vor einem Eingriff zu deiner Krankenkasse zu bringen.

Ja, du musst dazu unter Umständen verschiedene Fachärzte aufsuchen und Gutachten erstellen lassen. Und ja, nach dem Einreichen deines Antrags wirst du im Extremfall fünf Wochen auf eine Antwort deiner Krankenkasse warten.
Ja, du könntest eine Ablehnung erhalten – oder eine Zusage.

Du weißt dann, woran du bist. Der Weg über einen Anwalt für Sozialrecht mit Spezialisierung auf Adipositas Themen steht dir jederzeit offen. Es ist meiner Meinung nach angenehmer ihn zu gehen, bevor du beim Krankenhaus einen Haufen Schulden hast. Im Zweifel frag auch gerne einen entsprechenden Anwalt VOR einer OP ohne Antrag auf Kostenübernahme – insbesondere dann, wenn du bereits eine oder mehrere Ablehnungen deines Antrags auf Fettschürzenentfernung bekommen hast.

Das ist nämlich, was Facebook dir wieder nicht verrät: Papier ist geduldig – was genau gemeint ist, welche Chancen bestehen, das solltest du für deinen individuellen Fall unbedingt vorab mit einem Anwalt klären, wenn dir die “schnelle OP ohne Antrag” wichtig ist. Ein magischer Schlüssel zu einer normalen Silhouette ist diese Abkürzung jedenfalls für die meisten von uns Betroffenen nicht.

 

muster anschreiben antrag bruststraffung

Der Muster Antrag auf postbariatrische Wiederherstellungsoperationen / WHOs nach der Diät funktioniert für einzelne Eingriffe wie Abdominalplastik / Bauchstraffung, Bruststraffung, Oberschenkelstraffung, Gesäßstraffung und alle anderen postbariatrischen Korrekturen der Silhouette.

 

Vielen Dank an dieser Stelle an Dr. Klose (Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie – führt am 11. Juli 2019 meine Oberarmstraffung durch) , der mir für diesen Artikel wichtige Informationen zur Verfügung gestellt hat. Yay!

Einen Beitrag zur Rechtslage gibt es vorraussichtlich Ende Juli, Anfang August. Je nach dem, wie lange ich meine Arme nicht bewegen kann nach der Oberarmstraffung – und natürlich abhängig davon, ob ich einen Experten für euch befragen kann.

Hilfe, wie stelle ich einen Antrag auf Kostenübernahme für meine WHO`s?

Wie du einen Antrag auf eine Wiederherstellungsoperation stellst, erfährst du in meinem Artikel »Bauchstraffung beantragen – so geht`s« – dort findest du auch eine Vorlage für die Formulierung deines Anschreibens für den Antrag auf Kostenübernahme einer postbariatrischen WHO bei der Krankenkasse. Ich habe all meine Tips und Tricks zusammengefasst, die meinen eigenen Antrag strukturiert haben.

Vergiss nicht, diesen Beitrag über Facebook, Instagram usw. mit deinen Freunden zu teilen, wenn er dir geholfen hat 🙂

 

 

 

Anmerkungen:

* Der Basisfallwert wird alle zwei Jahre vom Krankenhaus direkt mit den Gesundheitskassen verhandelt und unterscheidet sich von Krankenhaus zu Krankenhaus. Die angegebene Zahl ist nur ein Richtwert, der je nach Krankenhaus und Region schwankt. Dr. Klose (hat mir diese Informationen freundlicherweise zur Verfügung gestellt, damit wir alle besser verstehen, wie Krankenhäuser ihre Leistungen bei der Krankenkasse abrechnen.

 

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