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“Diabesity” – Oder warum wir über Diabetes reden.

Eine bariatrische Operation wirkt weit über die Verkleinerung der Portionsgrößen hinaus. Heute erzählt euch Professor Marjanovic, Leiter des Zentrums für Adipositas und Metabolische Chirurgie der Uniklinik in Freiburg, welchen Einfluss eine Magenoperation auf die Stoffwechsel-Erkrankung Typ 2 Diabetes hat und welche neuen Möglichkeiten sich für Typ 2 Diabetiker durch die operative Behandlung ihrer Erkrankung ergeben.

 

“Warum erscheint in einem Adipositas Blog über Abnehmen mit Magenbypass und Schlauchmagen jetzt ein Gastbeitrag über Diabetes? Ist das nicht ein komplett anderes Thema?”, fragte mich eine liebe Zuschauerin auf Instagram, als ich Professor Marjanovics Gastartikel ankündigte.

Diabetes Typ 2 und Adipositas treten so häufig gemeinsam auf, dass Wissenschaftler der Krankheit bereits seit den 1970er Jahren der “Krankheit” einen gemeinsamen Namen  geben: “Diabesity”. Das Wort ist zusammengesetzt aus “diabetes” und “obesity” (deutsch: Adipositas). Diabetes Typ 2 gehört also absolut in unser Thema hier.

Genug Vorwort, ich gebe die Feder jetzt weiter an Professor Marjanovic und wünsche dir viel Spaß beim Lesen.

 

diabetes magenbypass remission020

Keine Diabetes Typ 2 Therapie ist so schnell und so langfristig erfolgreich, wie eine metabolische Operation.

 

Diabetes behandeln mit Operation?

professor marjanovic feature

Prof. Dr. Goran Marjanovic

UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG
Oberarzt der Klinik
Leiter des Zentrums für Adipositas und Metabolische Chirurgie
Facharzt für Chirurgie und Viszeralchirurgie
Chirurgische Intensivmedizin

Bessere Blutzuckerwerte bereits wenige Tage nach dem Eingriff

„Wer hätte das gedacht?“, schrieben Pories et al. 1995 (1) in den Titel ihres Manuskriptes zum überraschenden Effekt einer Operation auf den Diabetes mellitus 2 (DM2).

 

Diabetes Remission bei über 50% der Studienteilnehmer

Bei einer Serie von 608 Patienten mit starker Adipositas konnte eindrucksvoll gezeigt werden, dass es bei nahezu allen Patienten mit zusätzlichem Diabetes mellitus 2 (über 50% aller Studienpatienten) zu einer vollständigen Verbesserung des Zuckerstoffwechsels (DM2 Remission) kam.

 

diabetes behandlung mit magenoperation

Diabetes Remission mit Magen Operation: Das Bild zeigt eine schematische Zeichnung des RNY Magenbypass. Bildquelle wie im Bild angegeben.

 

Langzeitwirkung: Auch 14 Jahre später ist die Diabetes noch unter Kontrolle

Noch wichtiger war jedoch die Beobachtung, dass eine einzelne Operation den DM2 über eine lange Phase von 14 Jahren in Kontrolle hielt – eine Erkrankung, die bis dahin als fortschreitend und unheilbar erschien. Eine weitere Beobachtung war, dass sich die Blutzuckerwerte bereits wenige Tage nach dem Eingriff verbesserten – zu einem Zeitpunkt also, bis zu dem die Patienten nicht relevant an Gewicht abgenommen haben konnten.

 

diabetes operation

Patientenstimme: “Meinen Magenbypass bekam ich am 4. Juli 2017 von Professor Marjanovic mit einem OP Gewicht von 166 Kilo. Ich nahm 2000 mg Metformin am Tag. Metformin ist eins der verbreitesten Diabetes Medikamente.
Seit 2006 (circa 290 Kg ± ) betrieb ich Sport und achtete auf eine zuckerarme bilanzierte Ernährung. Eine so gute Zuckerkontrolle, wie nach OP, erreichte ich vorher nie. Trotz enormer Abnahme!”  Yourdietangel

 

 

Erste Berichte bereits in den 1920er Jahren veröffentlicht

Ungeachtet dieser Veröffentlichung sind erste Berichte über die DM2 Remission nach Magenoperationen aufgrund von Magengeschwüren oder Magentumoren bereits in den frühen 1920er Jahren veröffentlicht worden.

 

Effekte der Adipositaschirurgie führen zu einem Denkwandel der Diabetesbehandlung.

Walter Pories hat letztlich 1995 (1) mit seiner hochrangigen Publikation einen Stein der wissenschaftlichen Untersuchung der Effekte der Adipositaschirurgie auf den Zuckerstoffwechsel angestoßen, der mittlerweile zu einer großen und erfolgreichen Lawine geworden ist und zu einem entscheidenden Denkwandel in der Diabetestherapie geführt hat.

In den letzten 20 Jahren wurden verschiedene Versuche unternommen, die beeindruckenden Effekte der Chirurgie auf die Entwicklung des Diabetes mellitus 2 zu erklären: Eine verminderte Kalorienmenge oder – Aufnahmefähigkeit und vor allem auch hormonelle Veränderungen aus dem Magendarmtrakt (Inkretine), die nach Nahrungskontakt mit der Darmschleimhaut auf die Insulinwirkung einen positiven Einfluss haben.

Magenbypass, biliopankreatische Diversion und Sleeve zeigen ähnlich gute Effekte

Es folgten weitere Studien, die nicht nur für den Magenbypass, sondern auch für die biliopankreatische Diversion und für die Sleeve Gastrektomie ähnlich gute Effekte zeigten.

 

 

vergleiche operationsmethoden magenbypass schlauchmagen shake

Bariatrische Operationen erreichen verschiedene Veränderungen metabolischer Parameter und verbessern verschiedene Begleiterkrankungen der Adipositas.

 

Das Magen Darm System ist hormonell aktiv

Die Annahme einer hormonellen Aktivität des Magen Darm Systems wurde durch mehrere Arbeiten der letzten 20 Jahre aus der Gruppe um Francesco Rubin aus England wiederholt bestätigt. (2)

Obwohl der Magenbypass und die biliopankreatische Diversion grundverschiedene Operationsmethoden sind (Verminderung der Essensmenge versus Verminderung der Aufnahmefähigkeit der Darmschleimhaut), wirken sie sich metabolisch doch gleich aus.

 

Wie kann das erklärt werden?

Bei beiden Methoden werden der untere Magen, der komplette Zwölffingerdarm und mindestens die oberen 50 cm des Dünndarms umgangen (Foregut Hypothese).

Im Fall der biliopankreatischen Diversion wird sogar der Großteil des Dünndarms nicht mehr von den Nahrungsstoffen durchflossen, die Nahrung kommt im Vergleich schneller zum Dickdarm, was auch einen durchfälligen Stuhlgang bedeutet.

 

diabetes magenbypass remission019

Die wirksamste Diabetes Therapie ist eine Operation? Der Ausruf “Wer hätte das gedacht!” von Pories et al. trifft es auf den Kopf.

 

Darm Hormone & Diabetes

Insbesondere im Zwölffingerdarm, aber auch im oberen Dünndarm, befinden sich viele hormonell aktive Zellen, die die sogenannten Inkretine, aber auch Anti-Inkretine ausschütten und soweit im Gleichgewicht halten. Inkretine hemmen Diabetes, Anti-Inkretine fördern Diabetes.

 

Ein Ungleichgewicht zwischen den Inkretinen und Anti-Inkretinen führt schließlich zum Diabetes mellitus Typ2.

Durch die Operationen werden der Zwölffingerdarm und der obere Dünndarm umgangen, was zu einer verminderten Stimulation der Anti-Inkretin ausschüttenden Zellen und einer rascheren und verstärkten Ausschüttung der Inkretine durch die Inkretin-Zellen führt.

Die Foregut Hypothese

Beide Mechanismen führen zu einer verbesserten Insulinantwort und damit zu einer Verbesserung des DM2. Dies wird auch Foregut-Hypothese genannt. (vergl. Hindgut Hypothese)

Rubins Gruppe aus England hat ein paar Jahre später Tierversuchsdaten veröffentlicht (3), die seine Theorien unterstützen. Er konnte in Tierversuchen zeigen, dass die Ausschaltung des Zwölffingerdarms und des oberen Dünndarms den Diabetes mellitus verbesserte.

Eine Rückoperation in den Ausgangszustand (beim Magenbypass immer möglich) führte wiederum zur Verschlechterung des Blutzuckers.

Diese Effekte waren unabhängig vom Gewichtsverlust oder der Kalorienaufnahme.

 

diabetes remission magenbypass

Bildquelle via: Effect of Duodenal–Jejunal Exclusion in a Non-obese Animal Model of Type 2 Diabetes – Francesco Rubino, MD and Jacques Marescaux, MD, FRCS – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1356185/

 

Endoskopisches Endobarrier System zur Diabetes Therapie

Die Grundlagenforschung zur Foregut Hypothese führte u.a. zur Entwicklung des Endobarrier Systems. Hierbei wird ein ca. 60cm langes Schlauchsystem mit einer Magenspiegelung in Vollnarkose eingebracht und überbrückt so den Zwölffingerdarm und den oberen Dünndarm, ohne eine Operation machen zu müssen.

Endobarrier imitiert die Wirkungen des Magenbypasses sehr erfolgreich und existiert als ein erfolgreiches, neues endoskopisches Verfahren, welches zur Therapie des Diabetes mellitus 2 eingesetzt wird.

Aufgrund von Implantat bedingten Nebenwirkungen ist es derzeit wieder vom Markt genommen, wird aber hoffentlich in verbesserter Form zurückkommen.

 

diabetes magenbypass remission004

Tina, Andi, Susi (links nach rechts) – verlieren gemeinsam innerhalb eines Jahres 247 Kilo mit einer bariatrischen Operation an der Uniklinik in Freiburg.

 

Bariatrische Chirurgen & Diabetologen arbeiten zusammen

Die breite Diskussion über die neuartige chirurgische Therapie des Diabetes mellitus 2 brachte über die letzten 10 Jahre eine fruchtbare Zusammenarbeit zwischen den Diabetologen und den bariatrisch tätigen Chirurgen.

Es wurden verschiedene Fragestellungen aufgeworfen, die die metabolischen Hypothesen insbesondere im klinischen Alltag testen sollten. Zudem wird es immer klarer, dass es nicht nur um Hormone geht, sondern u.a. um die Gallensäuren, einen Sättigungsmechanismus im Kopf und interessanterweise auch die Bakterienflora des Darms.

Auf dem Boden der Zusammenarbeit zwischen Diabetologen und Chirurgen existieren mittlerweile viele hochrangig veröffentlichte Studien, die den Effekt der metabolischen Chirurgie bei Patienten mit geringer (BMI<35) und starker Adipositas (BMI>35) und Typ 2 Diabetes mellitus eindeutig beweisen.

 

diabtestherapie

 

Es gilt als bewiesen, dass die metabolische Chirurgie im Vergleich zur medikamentösen Diabetestherapie eine beständige Verbesserung des Blutzuckerhaushaltes bewirkt und den Insulinbedarf bzw. den Medikamentenbedarf senkt.

Auch nach fünf Jahren sind je nach Operationsart bis zu 60% der Patienten nach metabolischer Chirurgie noch medikamentenfrei. Damit ist die Chance zur kompletten Verbesserung des Diabetes mellitus 2 auch im Langzeitverlauf noch sehr gut.

Nach medikamentöser Diabetestherapie hingegen haben die Patienten über die Jahre hinweg immer mehr Medikamente und der Diabetes geht nie zurück. Es ist aber wichtig zu wissen, dass auch nach einer Operation der Diabetes wieder auftreten kann.

Magenbypass ist dem Sleeve in der Diabetestherapie langfristig überlegen

Je kürzer die Diabetesdauer war, desto besser und anhaltender der Effekt der metabolischen Chirurgie. Der Magenbypass ist der Sleeve Gastrektomie langfristig überlegen, was den Diabeteseffekt angeht.

Die biliopankreatische Diversion ist sicher das erfolgreichste Verfahren zur Diabetestherapie.

 

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Operation schlägt Medikamente und Lifestyle Modifikationen.

 

Metabolische Chirurgie senkt das Risiko für Herzerkrankungen, Herzinfarkte, Schlaganfälle & Krebs

Verlässliche Daten hierzu gibt es aber noch nicht. Zudem kann man sagen, dass durch die metabolische Chirurgie u.a. über die Diabetes Verbesserung ebenso das Risiko für koronare Herzerkrankungen, Herzinfarkte, Schlaganfälle oder auch Tumore deutlich gesenkt wird.

Unter der Federführung von Francesco Rubino fand 2015 in England die 2. Internationale Konsensus Konferenz zur Diabeteschirurgie (DSS-II) statt, die 48 internationale Mitglieder verschiedener Disziplinen (60% Diabetologie, 25% Chirurgie, 7% Innere Medizin, und jeweils 2% Kardiologie, Gastroenterologie, Allgemeine Medizin und Ernährungsmedizin) umfasste.

 

Empfehlungen zur Diabetestherapie bei Adipositas

Es wurde ein Konsenspapier erstellt, welches letztlich weltweit von den größten nationalen Diabetesgesellschaften (u.a. auch durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft DDG) unterschrieben und hochrangig veröffentlicht wurde.

 

Adipositas III:

Die metabolische Chirurgie zur Therapie des DM2 wird bei allen Patienten mit einem BMI>40kg/m2 empfohlen, unabhängig von der konservativ erreichbaren Blutzuckerkontrolle.

Diese Patienten konnten bisher nach vorher erfolgloser konservativer Therapie der reinen Adipositas nach 6 Monaten bariatrischen operiert werden. Die aktuellen Diabetesleitlinien eröffnen hier ein weites Feld der metabolischen Indikationsstellung in einem beschleunigten Verfahren. Hierbei spielen ernährungsmedizinische und psychologische Aspekte als Vorbereitung der
Patienten auf die Operation weiterhin eine bedeutende Rolle.

diabetes magenbypass remission018

Adipositas II:

Die Indikationsgrenzen für Patienten mit einem DM2 und Adipositas in einem BMI Bereich von 35-39,9kg/m2 sind insofern enger gefasst, dass die Entscheidung zur metabolischen Chirurgie davon abhängt, wie gut sich der DM2 mit einem optimiertem Lebensstil (Ernährungsberatung, Bewegung, ggfs. Verhaltenstherapie bei Essstörung) und einer medikamentösen Therapie kontrollieren lässt.

Bei schlechter Blutzuckereinstellung wird die metabolische Chirurgie empfohlen, bei guter Einstellung kann die Chirurgie bereits aufgrund der Adipositas mit Begleiterkrankungen in Betracht gezogen werden.

Adipositas I:

Die wohl gravierendsten Veränderungen im Indikationsspektrum der chirurgischen Therapie des DM2 finden in einem BMI Bereich statt (30-34,9kg/m2), der nach bisherigen Leitlinien der alleinigen bariatrischen Adipositastherapie nicht zur Verfügung stand und bei Diabetes mellitus 2 Patienten nur im Rahmen von Studien akzeptabel war.

Auch hier spielt die optimale konservative Diabetestherapie unter Ausschöpfung aller medikamentöser Möglichkeiten eine Rolle. Insbesondere bei Patienten, die eine schlechte Blutzuckereinstellung erreichen, kann die metabolische Chirurgie nun als last line Verfahren in Betracht gezogen werden.

 

 

Klare Vorgaben für den Einsatz einer metabolischen OP in der Diabetestherapie

Es existieren aber klare Vorgaben zu den Bedingungen für eine metabolische Operation zur Diabetestherapie. Die Patienten müssen ein klares Verständnis vom Risiko / Nutzen Verhältnis der Operationen haben, sollten keine schweren, unkontrollierten psychiatrischen Erkrankungen haben und müssen eine hohe Compliance für die notwendige lebenslange Ernährungsumstellung sowie Supplementation besitzen.

 

transformation banded sleeve andi

Andis Banded Sleeve Transformation mit seinem Ernährungstagebuch in Bildern: Eiweißreiche, ballaststoffreiche Lebensmittel gehören zu seinem neuen Lifestyle – ebenso wie regelmäßiges Training im Gym. Andi lebt überwiegend Lowcarb – gönnt sich Ausnahmen beim Essengehen mit Freunden. Die Bilder wurden uns von Andi für diesen Beitrag zur Verfügung gestellt, danke dafür 🙂

 

transformation banded bypass anne

Annes Banded Bypass Transformation und ihr Ernährungstagebuch in Bildern: Eiweißreiche, ballaststoffreiche Lebensmittel und regelmäßiges Kraft- und Ausdauertraining im Gym gehören zu ihrem Alltag. Anne wählt komplexe Kohlenhydrate für die richtige Power beim Training und genießt die neu gewonnene Freude am Essen.

 

OP Risiken bei Diabetes höher

Das Operationsrisiko ist bei Diabetespatienten durch die z. T. begleitenden Herz- und Gefäßerkrankungen höher im Vergleich zu Patienten ohne Stoffwechselerkrankung, so dass diese Patienten daher nur in Zentren mit großer Erfahrung durchgeführt werden sollten.

Die Nachsorge der metabolisch operierten Patienten sollte in enger Anlehnung an die bisher bestehenden Intervalle nach bariatrischer Chirurgie interdisziplinär (Chirurgie, Diabetologie, Ernährungsberatung) durchgeführt werden. Dabei geht es am Anfang insbesondere um etwaige chirurgische Probleme und in der Folge um die Blutzuckerkontrolle und um ein mögliches Wiederauftreten des DM2.

 

operationsrisiki diabetes patienten

 

Zusammenfassung

Seit den ersten dokumentierten Fällen der Diabetesremission nach gastrointestinalen Eingriffen sind nunmehr fast 100 Jahre vergangen.

Insbesondere die letzten 20 Jahre hatten es mit experimentellen und klinischen Nachweisen der deutlichen und vor allem langfristigen Verbesserung des Diabetes mellitus 2 nach bariatrischen Eingriffen in sich.

Aus der chirurgischen Therapie des reinen Übergewichts ist mittlerweile die metabolische Chirurgie als eigener Zweig entstanden und bedeutet eine Weichenstellung in der Therapie des Diabetes mellitus 2 für Millionen von Patienten weltweit.

 

 

realistische chancen diabetes rueckgang

Diabetes Remission als realistische Chance dank metabolischer Operation.

 

Der klare positive Effekt der metabolischen Chirurgie auf die Verbesserung des DM2 gilt als wissenschaftlich auf höchstem Evidenzniveau bewiesen und hält aktuell als gleichwertige Methode Einzug in die nationalen Leitlinien zur Therapie des Diabetes mellitus 2.

Für die betroffenen Patienten ergeben sich damit realistische Chancen, die zuvor als fortschreitend und unheilbar deklarierte Erkrankung in einen dauerhaften Rückgang zu bringen.

 

 

diabetes magenbypass remission016

Diabetiker haben neben den klassischen Medikamenten und der immer erforderlichen Umstellung von Ernährungs- und Lebensgewohnheiten durch die metabolische Chirurgie eine sehr wirksame Therapieoption.

 

 

Leseempfehlungen / Quellenangaben

(1) Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1234815/

(2) Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in obese individuals

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6448954/

(3) Effect of Duodenal–Jejunal Exclusion in a Non-obese Animal Model of Type 2 Diabetes

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1356185/

(4) Metabolic Surgery for Type 2 Diabetes: Changing the Landscape of Diabetes Care

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4878217/

(5) Metabolic surgery: the role of the gastrointestinal tract in diabetes mellitus

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2999518/

(6) The Mechanism of Diabetes Control After gastrointestinal Bypass Surgery Reveals a Role of the Proximal Small Intestine in the Pathophysiology of Type 2 Diabetes

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1856597/

(7) The Early Effect of the Roux-en-Y Gastric Bypass on Hormones Involved in Body Weight Regulation and Glucose Metabolism

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1356398/

Wer ist eigentlich Professor Marjanovic?

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Professor Marjanovic

UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG

Oberarzt der Klinik
Leiter des Zentrums für Adipositas und Metabolische Chirurgie
Facharzt für Chirurgie und Viszeralchirurgie
Chirurgische Intensivmedizin

 

 

Adipositaszentrum Freiburg:  www.adipositas-behandlung.de

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#bodyupdate2020 #abnehmen2020 - Auf euren Wunsch kommt heute ein Bodyupdate komplett mit allen Narben der Straffungsoperationen aus 2019 - (Werbung - Profilverlinkung) Mein Plastischer Chirurg alias Zauberer für meine Haut Operationen ist @drholgerklose , wie die meisten von euch ja wissen. Meine #bodygoals2020 sind eigentlich sehr einfach: Die letzten drei Wiederherstellungsoperationen gut meistern, vielleicht noch ein paar Grämmchen Fett verlieren, wenn möglich. Ohne Stress natürlich, denn die WHOs sind anstrengend genug für die Gesundheit. Wenn das dann alles geschafft ist - Spätsommer 2020 - werde ich einen neuen #bodycheck machen und entscheiden, ob ich bereits fit genug bin für eine richtige Aufbauphase für mehr Definition, oder ob eine Erholungsphase nötig sein wird. Das darf man nicht vergessen: Eine Hautstraffungsoperation ist relativ „oberflächlich“ - erzeugt allerdings sehr große Wundflächen. Es kostet unseren Körper sehr viel Energie, diese Verletzungen zu heilen. Um die Heilung optimal zu unterstützen, ist eine Kombination aus anfänglicher Ruhe und einer eiweißreichen, energiereichen Ernährung mit wenig Zucker und vielen Nährstoffen wichtig. Später dann regenerative sportliche Aktivität. Besonders gute Erfahrung habe ich mit der Powerplate gemacht und mit leichtem Krafttraining. Bitte besprecht euren individuellen Plan aber bitte mit eurem Chirurgen - jede OP ist anders, jeder Arzt ist anders. Deshalb ist eine intensive Zusammenarbeit mit eurem Doc super wichtig, wie bei jeder OP! #abspecken2020 #abnehmenvorhernachher #straffungsops #straffungsoperationen #wiederherstellungsoperation #whos #fromfattofit #getfit #plasticsurgery #plastischeoperation #oberschenkelstraffung #bauchstraffung #bauchdeckenstraffung #bruststraffung #postraffung #gesäßstraffung #thoraxstraffung #oberarmstraffung #hautstraffung #losehaut #hautmonster #adipositasvorhernachher #abgenommen

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